583 žmonės žuvo dėl vienos lemtingos klaidos: aviacijos katastrofa įvyko net nepakilus į dangų

Du milžiniški keleiviniai lėktuvai, tirštas rūkas, perpildytas oro uostas ir vos kelios neteisingai suprastos frazės. 1977 metų kovo 27-ąją Ispanijos Tenerifės saloje įvyko tragedija, iki šiol laikoma daugiausia gyvybių nusinešusia aviacijos katastrofa istorijoje. Tą dieną žuvo 583 žmonės. Labiausiai sukrečia tai, kad abu lėktuvai turėjo skristi visai kitur, o katastrofą sukėlė ne techninis gedimas, bet virtinė nesusipratimų, kurių paskutinė grandis tapo lemtinga.

Viskas prasidėjo nuo įvykio kitame oro uoste

1977 metų kovo 27-oji Kanarų salose turėjo būti įprasta kelionių diena.

Tūkstančiai turistų skrido atostogauti, o tarp jų buvo ir dviejų didžiulių „Boeing 747“ lėktuvų keleiviai.

Vienas orlaivis priklausė Nyderlandų oro bendrovei KLM, kitas – amerikiečių „Pan American World Airways“, geriau žinomai kaip „Pan Am“.

Abiejų skrydžių tikslas buvo Gran Kanarijos sala.

Tačiau situacija netikėtai pasikeitė.

Gran Kanarijos oro uoste buvo susprogdinta bomba. Dėl kilusios grėsmės oro uostas laikinai sustabdė darbą, o atvykstantys lėktuvai nukreipti į kitus aerodromus.

Tarp jų buvo ir KLM 4805 bei „Pan Am“ 1736 reisai.

Abu orlaiviai nusileido Tenerifės Los Rodeos oro uoste.

Tuo metu niekas negalėjo numatyti, kad šis priverstinis maršruto pakeitimas taps pirmąja vienos skaudžiausių aviacijos istorijų grandimi.

Mažas oro uostas netikėtai tapo spąstais

Los Rodeos oro uostas nebuvo pritaikytas tokiam dideliam nukreiptų lėktuvų skaičiui.

Per trumpą laiką čia susikaupė daugybė orlaivių, o stovėjimo aikštelėse ėmė trūkti vietos.

Dalis lėktuvų užėmė įprastus riedėjimo takus, todėl pilotams teko naudotis pagrindiniu kilimo ir tūpimo taku net norint pasiekti išvykimo pozicijas.

Situaciją dar labiau apsunkino oro sąlygos.

Virš oro uosto nusileido tirštas rūkas.

Matomumas smarkiai sumažėjo, o skrydžių vadovai iš savo bokšto negalėjo aiškiai matyti visų tako vietų.

Tuo metu oro uostas neturėjo tokios antžeminio eismo stebėjimo įrangos, kokia šiandien naudojama daugelyje didelių oro uostų.

Todėl skrydžių vadovai turėjo pasikliauti radijo ryšiu ir pilotų pranešimais.

Būtent ši aplinkybė vėliau tapo itin svarbi.

Du milžiniški lėktuvai atsidūrė tame pačiame take

Kai Gran Kanarijos oro uostas vėl pradėjo priimti lėktuvus, į Tenerifę nukreipti orlaiviai ėmė ruoštis išskristi.

KLM „Boeing 747“ buvo nurodyta riedėti pagrindiniu taku iki jo galo, apsisukti ir pasiruošti pakilimui.

Tuo pat metu „Pan Am“ lėktuvas taip pat gavo leidimą riedėti tuo pačiu taku, tačiau turėjo iš jo pasitraukti per nurodytą išvažiavimą.

Dėl prasto matomumo amerikiečių įgulai buvo sunku nustatyti, kur tiksliai yra reikiamas posūkis.

„Pan Am“ orlaivis liko pagrindiniame take.

Kitoje jo pusėje jau stovėjo KLM lėktuvas.

Abu milžiniški keleiviniai orlaiviai buvo tame pačiame take, tačiau nė vieno iš jų pilotai nematė kito lėktuvo.

Skrydžių vadovai taip pat neturėjo tiesioginio vizualinio patvirtinimo, kad takas laisvas.

Iki katastrofos buvo likusios vos kelios akimirkos.

Viena frazė, kurią suprato skirtingai

KLM lėktuvo kapitonas buvo patyręs pilotas Jacobas Veldhuyzenas van Zantenas.

Jis turėjo didelę skraidymo patirtį ir buvo vienas gerai vertinamų bendrovės specialistų.

Tačiau tą dieną įgula patyrė papildomą spaudimą.

Skrydis jau buvo gerokai uždelstas, o pilotams reikėjo laikytis nustatytų darbo ir poilsio laiko apribojimų.

KLM įgula radijo ryšiu bendravo su skrydžių valdymo bokštu dėl išvykimo procedūrų.

Bokštas perdavė maršruto leidimą – instrukcijas, kokiu keliu lėktuvas turės skristi po pakilimo.

Tačiau tai nebuvo leidimas pradėti patį kilimą.

Radijo pokalbyje nuskambėjo dviprasmiška frazė, kurią buvo galima suprasti skirtingai.

KLM kapitonas pradėjo greitėti kilimo taku, nors aiškaus leidimo kilti nebuvo gavęs.

Skrydžių vadovas dar bandė nurodyti palaukti.

Tuo pačiu metu „Pan Am“ įgula radijo ryšiu pranešė, kad jų lėktuvas vis dar yra take.

Tačiau abu pranešimai buvo perduoti beveik vienu metu.

Dėl radijo signalų persidengimo svarbi informacija KLM kabinoje nebuvo aiškiai išgirsta.

Tai buvo viena lemtingiausių visos įvykių grandinės akimirkų.

Paskutinis perspėjimas, kuris nesustabdė lėktuvo

KLM lėktuvui jau greitėjant, jo skrydžio inžinieriui kilo abejonių.

Jis išgirdo radijo pokalbį, iš kurio buvo galima suprasti, kad „Pan Am“ orlaivis dar nepasitraukė nuo tako.

Inžinierius paklausė kapitono, ar amerikiečių lėktuvas tikrai jau atlaisvino kelią.

Kapitonas atsakė teigiamai.

Tačiau šis įsitikinimas buvo klaidingas.

Tuo metu KLM lėktuvas jau artėjo prie kito orlaivio.

Tirštas rūkas neleido pilotams iš anksto pastebėti kliūties.

Kai „Pan Am“ įgula pagaliau išvydo artėjantį lėktuvą, laiko išvengti susidūrimo beveik nebeliko.

Abiejų orlaivių pilotai mėgino reaguoti, tačiau katastrofos išvengti nepavyko.

583 gyvybės ir 61 išgyvenęs žmogus

1977 metų kovo 27 dieną Tenerifėje susidūrė du „Boeing 747“ keleiviniai lėktuvai.

KLM orlaivyje buvo 248 žmonės. Nė vienas iš jų neišgyveno.

„Pan Am“ lėktuve buvo 396 žmonės. Žuvo 335, o 61 žmogui pavyko išgyventi.

Tenerifės katastrofa skaičiais

644

Žmonės abiejuose lėktuvuose

583

Žuvusieji

61

Išgyvenusieji

Žuvo 90,5 %Išgyveno 9,5 %

Ši katastrofa iki šiol išlieka daugiausia žmonių gyvybių nusinešusiu aviacijos nelaimingu atsitikimu istorijoje.

Ypač skaudu tai, kad tragedija įvyko ne ore, o oro uosto kilimo ir tūpimo take.

Du didžiuliai lėktuvai susidūrė dar nepasiekę savo kelionės tikslo.

Tyrėjų išvada atskleidė svarbiausią klaidą

Po katastrofos buvo pradėtas išsamus tarptautinis tyrimas.

Specialistai analizavo skrydžių įrašus, radijo pokalbius, pilotų sprendimus ir oro uosto veiklos aplinkybes.

Tyrimas nustatė, kad pagrindinė katastrofos priežastis buvo KLM kapitono sprendimas pradėti kilimą negavus aiškaus skrydžių vadovo leidimo.

Tačiau nelaimę lėmė ne vienas veiksnys.

Prie jos prisidėjo tirštas rūkas, perpildytas oro uostas, dviprasmiškos radijo frazės, komunikacijos sutrikimai ir įgulų patirtas spaudimas.

Tyrėjai taip pat atkreipė dėmesį į tuometinę aviacijos darbo kultūrą.

Kapitonas dažnai buvo laikomas beveik nekvestionuojamu autoritetu.

Dėl to kiti įgulos nariai ne visada pakankamai ryžtingai prieštaraudavo jo sprendimams, net jeigu pastebėdavo galimą pavojų.

Tenerifės katastrofa privertė iš esmės persvarstyti šį požiūrį.

Po tragedijos aviacija pasikeitė visiems laikams

Tenerifės katastrofa tapo vienu svarbiausių lūžio taškų aviacijos saugos istorijoje.

Po jos daug dėmesio skirta aiškesniam pilotų ir skrydžių vadovų bendravimui.

Buvo stiprinamos standartizuotos radijo ryšio procedūros.

Žodį „takeoff“, reiškiantį kilimą, imta vartoti griežčiau apibrėžtomis aplinkybėmis, siekiant išvengti dviprasmiškų interpretacijų.

Taip pat daugiau dėmesio skirta įgulos tarpusavio bendradarbiavimui.

Pilotai pradėti mokyti ne tik valdyti orlaivį, bet ir aiškiai išsakyti abejones, tikrinti vieni kitų sprendimus bei veikti kaip komanda.

Šis požiūris vadinamas įgulos išteklių valdymu – Crew Resource Management.

Jo esmė paprasta: saugumas yra bendras visų įgulos narių rūpestis, o ne vien kapitono atsakomybė.

Šiandien tokie principai yra svarbi komercinės aviacijos mokymo dalis.

Kodėl apie šią tragediją kalbama net po beveik 50 metų?

Tenerifės katastrofa išlieka vienu dažniausiai nagrinėjamų aviacijos saugos atvejų.

Ji parodo, kaip keli iš pirmo žvilgsnio nesusiję įvykiai gali susijungti į vieną pavojingą situaciją.

Sprogimas kitame oro uoste pakeitė skrydžių maršrutus.

Perpildytas aerodromas apsunkino lėktuvų judėjimą.

Rūkas atėmė galimybę matyti pavojų.

Dviprasmiškas radijo pokalbis sukėlė nesusipratimą.

O sprendimas pradėti kilimą be aiškaus leidimo tapo paskutine lemtingos įvykių grandinės dalimi.

583 žmonių gyvybes nusinešusi tragedija paliko skaudžią, bet svarbią pamoką: aviacijoje nepakanka manyti, kad viskas saugu. Svarbiausi sprendimai turi būti aiškiai patvirtinti, o kiekviena abejonė – išgirsta.

Būtent ši pamoka iki šiol padeda kurti saugesnę aviaciją visame pasaulyje.